Приказ рф по лечению сифилиса

Приказ рф по лечению сифилиса

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СИФИЛИСОМ

У пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне иммунодефицита сифилис протекает с рядом особенностей:

— течение сифилиса стремительное с укороченной сменой периодов и возможностью поражения ЦНС, вплоть до паренхиматозных форм, и внутренних органов уже в первый год заболевания. Риск развития сифилитического поражения ЦНС у больных с ВИЧ-инфекцией высок при любых стадиях и формах сифилиса. При этом клиническая картина заболевания имеет сходство с ВИЧ-энцефалитом и другими поражениями ЦНС, т.к. преобладают признаки подострого менингита с головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами, наблюдается развитие слабоумия и/или миелопатии. При развитии спинной сухотки возникают резкие боли, парестезии, нарушение реакции зрачков на свет. При общем параличе отмечается потеря памяти, деменция, изменение личности, нарушение реакции зрачков на свет. Поражения глаз могут быть в виде ирита, увеита, неврита зрительного нерва;

— большой удельный вес атипичных и тяжелых форм сифилиса, возможная инверсия клинических и серологических проявлений;

— абсолютное преобладание во вторичном периоде папулезных и пустулезных сифилидов;

— наличие твердых шанкров преимущественно язвенных форм, склонных к осложнениям вплоть до гангренизация и фагеденизма;

— большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкров и вторичных сифилидов;

— возможность получения ложноотрицательных результатов нетрепонемных серологических тестов (РМП и аналогов), в том числе при вторичном сифилисе.

Диагностика сифилиса

Диагностика сифилиса у больных с ВИЧ-инфекцией проводится так же, как и у неинфицированных ВИЧ пациентов в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2001 года № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».

Диагноз нейросифилиса устанавливается после исследования ликвора на основании комбинации результатов серологических тестов и изменений в составе спинномозговой жидкости количества клеток и белка в сочетании с клиническими проявлениями и без них.

Лечение сифилиса

Лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов рекомендуется проводить в соответствии с установленной формой заболевания, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции. Схемы лечения представлены в приложении к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 июля 2003 года № 327 «Протокол ведения больных. Сифилис» и в методических указаниях «Лечение и профилактика сифилиса» (1999 год). Учитывая, что в условиях иммунодефицита существует риск развития специфического поражения ЦНС на ранних стадиях инфекции, лечение может проводиться по схемам терапии нейросифилиса.

Профилактика сифилиса

Первичная профилактика сифилиса включает работу с группами здоровых людей, предоставление им информации о заболевании с целью изменить их поведение в сторону уменьшения риска инфицирования сифилисом; вторичная — скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных риску инфицирования, и групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям, а также проведение превентивного и полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением (показания, схемы терапии и тактика ведения пациентов представлены в методических указаниях «Лечение и профилактика сифилиса», 1999 г.).

Профилактика врожденного сифилиса проводится антенатально и постнатально. Антенатальная профилактика включает первичную – информация о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения, вторичную – троекратное серологическое обследование беременных, адекватное специфическое и профилактическое лечение, составляющие. Постнатальная профилактика заключается в профилактическом лечении детей.

Адекватное специфическое лечение беременных проводится вне зависимости от сроков гестации препаратами пенициллина средней дюрантности (прокаин-бензилпенициллин, новокаиновая соль бензилпенициллина) или бензилпенициллина натриевой солью кристаллической; окончание лечения – не позже чем 30 дней до родов.

Профилактическое лечение проводят:

— беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности с сохраняющими позитивность нетрепонемными тестами;

— беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;

— новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получала профилактического лечения;

— новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной или леченной неадекватно матери.

Основание:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 июля 2003 года № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис».

2. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2006 года № 7126-РХ «Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулеза, вирусных гепатитов и ИППП) у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией».

www.spid-yar.ru

Приказ 26 марта 2001 г. N 87 о совершенствовании серологической диагностики сифилиса

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
26 марта 2001 г.
N 87
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА
Эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью сифилисом остается крайне напряженной. С начала 90-х годов она возросла почти в 40 раз и в 1999 г. достигла 186,7 случаев на 100 тыс. населения.

Серьезность ситуации усугубляется тем, что сифилис, как и другие инфекции, передаваемые половым путем, способствует распространению ВИЧ-инфекции.

Одним из основных мероприятий, направленных на предупреждение дальнейшего распространения заболеваемости сифилисом, является его ранняя диагностика.

Однако материально — техническая база серологических лабораторий не соответствует потребностям учреждений здравоохранения. За последние десять лет число кожно — венерологических диспансеров, не имеющих в своем составе серологических лабораторий, возросло с 25,3% в 1989 г. до 31,2% в 1999 г.

С целью совершенствования лабораторной диагностики сифилиса, повышения качества работы и обеспечения единства подхода по ее организации:

1.1. Методические указания «Постановка отборочных и диагностических тестов на сифилис» (приложение N 1).

1.2. Методические указания «Расчетные нормы времени проведения лабораторных исследований при диагностике сифилиса методом реакции пассивной гемагглютинации» (приложение N 2)

2. Директору Центрального научно — исследовательского кожно — венерологического института Минздрава России А.А.Кубановой, директору Уральского научно — исследовательского института дермато — венерологии и иммунопатологии Минздрава России Н.В.Кунгурову, директору Нижегородского научно — исследовательского кожно — венерологического института Минздрава России Н.К.Никулину:

2.1. Обеспечить организационно — методическое руководство по внедрению диагностических тестов в субъектах Российской Федерации в соответствии с приложениями N 1 и N 2.

2.2. До 01.06.2001 подготовить и представить в установленном порядке необходимые материалы на аккредитацию серологических лабораторий научно — исследовательских институтов в качестве экспертных в здравоохранении.

2.3. Обеспечить проведение внешнего контроля качества лабораторной диагностики сифилиса.

3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

3.1. Организовать работу по серологической диагностике сифилиса в соответствии с приложениями N 1, N 2.

3.2. Принять неотложные меры по развитию и укреплению материально — технической базы серологических лабораторий, обратив особое внимание на организацию таких лабораторий в составе кожно — венерологических диспансеров.

4. Считать не действующим на территории Российской Федерации приказ Министерства здравоохранения СССР от 2 сентября 1985 г. N 1161 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.
Министр

от 26.03.2001 г. N 87
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПОСТАНОВКА ОТБОРОЧНЫХ И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

ТЕСТОВ НА СИФИЛИС
Аннотация
Методические указания предназначены для лабораторных работников и клиницистов дерматовенерологической службы России. Указания посвящены современным методам серо- и ликвородиагностики сифилиса, широко апробированным в научно — исследовательских и лечебно — профилактических учреждениях страны. Представлены новые высоко чувствительные специфичные методики постановки реакций на сифилис. Освещено предназначение различных тестов в качестве отборочных, диагностических и контрольных для оценки эффективности лечения. Описаны принципы реакций, методики их постановки, материально — техническое обеспечение, источники получения ошибочных результатов и мероприятия по технике безопасности при работе с инфекционным материалом.

Организация — разработчик: ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ.

Авторы: докт. биол. наук, проф. Г.А.Дмитриев, докт. мед. наук, проф. В.Н.Беднова, докт. мед. наук Г.Ф.Тимченко, канд. мед. наук Г.А.Киселева, канд. мед. наук Т.И.Милонова, канд. мед. наук О.А.Стоянова, З.П.Акопова.
Введение
Для серо- и ликвородиагностики сифилиса в России могут применяться следующие методы:

1. Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР), которая является отборочным тестом при обследовании населения на сифилис. Постановка МР осуществляется с плазмой или инактивированной сывороткой крови. Зарубежные тесты ВДРЛ (VDRL), РПР (RPR) и другие аналогичные МР как по принципу постановки реакции, так и по чувствительности и специфичности.

2. Иммуноферментный анализ (ИФА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем.

3. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем.

4. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в следующих модификациях: РИФ-абс, РИФ-ц, РИФ с капиллярной кровью из пальца. Антиген — патогенная бледная трепонема штамма Никольса.

5. Комплекс серологических реакций на сифилис (КСР), состоящий из реакции связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, и МР. Поскольку трепонемный антиген является специфическим, КСР относится к диагностическим тестам. В связи с разработкой более чувствительных, специфичных и менее трудоемких реакций стало возможным заменить при постановке КСР реакцию связывания комплемента на ИФА или РПГА также в сочетании с МР.

6. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ), в которой в качестве антигена используют патогенные бледные трепонемы штамма Никольса.

РИТ, РИФ, ИФА и РПГА являются высокочувствительными и высокоспецифичными реакциями на сифилис. Они относятся к диагностическим подтверждающим тестам. При этом в связи с простотой постановки и наличием коммерческих тест — систем ИФА и РПГА могут быть и высокоэффективными отборочными тестами.

Ввиду различной чувствительности при разных формах сифилиса, специфичности и сложности постановки каждая из указанных реакций имеет свое предназначение.

Профилактическое обследование населения на сифилис можно проводить с помощью МР, КСР, ИФА и РПГА. Все организационные вопросы по применению данных реакций с этой целью решаются органами здравоохранения на местах в зависимости от местных условий и возможностей.

При получении положительного результата в МР пациент должен обследоваться дерматовенерологом с повторным исследованием крови в любом диагностическом тесте на сифилис.

При профилактическом обследовании на сифилис больных глазных, психоневрологических, кардиологических стационаров, беременных, в частности, направляемых на искусственное прерывание беременности, должны использоваться КСР, ИФА или РПГА.

При обследовании доноров необходимо применять КСР или ИФА или РПГА, но обязательно в сочетании с МР. Постановка двух реакций одновременно обусловлена высокой ответственностью данного исследования.

МР в количественном варианте с экономической точки зрения необходимо использовать в качестве контроля эффективности лечения, заменив ею количественную постановку РСК с кардиолипиновым антигеном.

Вышеуказанные специфические тесты служат для диагностики всех форм сифилиса, в частности, скрытого, а также для распознавания ложноположительных результатов, полученных в МР и КСР. При диагностике скрытого сифилиса целесообразна постановка двух специфических тестов одновременно.

Поскольку ИФА и РПГА являются более высокочувствительными, специфическими и воспроизводимыми тест — системами, которые можно использовать в качестве отборочных и подтверждающих тестов, осуществить до 2006 г. замену комплекса серореакций (КСР) вышеуказанными реакциями при диагностике сифилиса.

Таким образом, последовательность обследования пациентов на сифилис представляется следующим образом:

— при первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR- РПР, TRUST — ТРАСТ, VDRL — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ);

— после окончания терапии ставится РМП или ее модификация и по снижению титра судят о динамике инфекционного процесса и эффективности терапии. Подтверждением эффективности проведенной терапии считается снижение титра в 4 и более раз в течение 1 года;

— по окончании этого срока осуществляется постановка той же специфической реакции, что и при первичном обследовании. Следует учитывать, что специфические трепонемные тесты могут оставаться положительными (не негативировать) в течение ряда лет, а в отдельных случаях остаются положительными на всю жизнь.

Методика постановки и суть различных модификаций МР, ИФА, РПГА, РИФ, РСК и РИТ подробно описаны в настоящих Методических указаниях.
Формула метода
Впервые детально описаны 6 методов, используемых для серо- и ликвородиагностики сифилиса включающих 15 модификаций. Рекомендована замена РСК при определении эффективности лечения сифилиса МР, что дает экономический эффект. Введена в инструкцию количественная методика постановки РИТ, расширяющая возможности поздних форм сифилиса. Включены методики постановки РСК, РИТ, РИФ-ц и ИФА для ликвородиагностики сифилиса.
Показания к применению метода
Серо- и ликвородиагностика всех форм сифилиса.
Противопоказаний нет.
МИКРОРЕАКЦИЯ ПРЕЦИПИТАЦИИ С КАРДИОЛИПИНОВЫМ АНТИГЕНОМ

(ЭКСПРЕСС — МЕТОД)
Принцип. При добавлении к плазме или сыворотке крови больного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена образуется преципитат (комплекс антиген — антитело), выпадающий в виде хлопьев белого цвета.
Материально — техническое обеспечение метода
Оборудование для взятия крови и постановки МР:

— капиллярные пипетки аппарата Панченкова;

— градуированные пипетки 1, 2, 5 и 10 мл;

— автоматические пипетки на 20-200 мкл;

— наконечники для автоматических пипеток;

— пробирки длиной 8-10 см и 14-15см, диаметром 1-1,5 см или центрифужные;

— пластинки из прозрачного материала с лунками диаметром 1-1,2 см, глубиной не менее 0,5 см;

— иглы для взятия крови из пальца и вены; шприцы;

— центрифуга, дающая не менее 1000 об/мин;

— аппарат для встряхивания;

— стерилизатор для кипячения игл, шприцов, инструментов.
Ингредиенты для МР:

— антиген кардиолипиновый для микрореакции;

— холин — хлорид (включается в упаковку с антигеном);

— натрий хлорид х.ч.;

— натрий лимоннокислый (цитрат натрия)трехзамещенный

— мертиолат C H O S Na Hg.

— изотонический раствор натрия хлорида 0,9%;

— 10% раствор холин — хлорида готовится следующим

образом: к 29,65 мл изотонического раствора натрия

хлорида добавляют 0,35 мл 0,01% раствора мертиолата

и 5 мл 70% раствора холин — хлорида. Смесь тщательно

перемешивают. При отсутствии мертиолата для

приготовления 10% раствора холин — хлорида

необходимо к 30 мл стерильного изотонического

раствора натрия хлорида добавить 5 мл 70% раствора

— 5% раствор трехзамещенного цитрата натрия

готовится на дистиллированной воде и фильтруется.

Раствор не стоек. При помутнении его надо заменять

свежим. Хранится в холодильнике при 4 град. в

течение 5-6 дней.
Контрольные лиофилизированные сыворотки крови необходимы для установления пригодности эмульсии антигена. Отрицательную и положительную контрольные сыворотки крови используют неразведенными, слабоположительную получают из положительной путем ее разведения по титру, установленному в день приготовления эмульсии антигена. При отсутствии лиофилизированных сывороток крови используют нативную положительную или смесь положительных в РСК с кардиолипиновым антигеном или микрореакции инактивированных сывороток крови, которые разливают по 0,5 мл в пробирки с плотно закрывающимися пробками, хранят в морозильном отделении холодильника, используют с титром выше 1:8. В день постановки реакции сыворотку крови титруют на пластинке с целью подтверждения ранее установленного титра, для контроля качества эмульсии и получения слабоположительного результата, который используют затем в течение рабочего дня.

Титрование контрольной сыворотки проводят следующим образом: в 9 лунок пластинки, начиная со второй лунки, вносят по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида и добавляют в первую и вторую лунки по 90 мкл контрольной сыворотки крови. Содержимое второй лунки перемешивают пипеткой, насасывая и выпуская его в лунку 5-6 раз. Затем набирают 90 мкл содержимого второй лунки в пипетку и 90 мкл переносят в третью лунку. Содержимое третьей лунки перемешивают таким же образом и переносят в четвертую лунку и так далее до последней лунки. Из последней лунки 90 мкл удаляют. Во все лунки добавляют по 30 мкл эмульсии кардиолипинового антигена. Пластинку встряхивают в аппарате в течение 5 минут, добавляют по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида и оставляют при комнатной температуре на 5 минут, после чего регистрируют результаты. Разведение сыворотки крови, давшее слабоположительный результат (+/ 2+), используют в качестве слабоположительного контроля. Для получения его делают соответствующее разведение. Например, если слабоположительный результат получен с разведением сыворотки крови 1:8, то для получения контрольной слабоположительной сыворотки крови в пробирку вносят 0,7 мл изотонического раствора натрия хлорида и 0,1 мл положительной сыворотки крови, перемешивают.

instryktsiya.ru

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 25.07.2003 n 327″ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «СИФИЛИС»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
25 июля 2003 г.
N 327
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «СИФИЛИС»
В целях развития системы управления качеством в здравоохранении Российской Федерации
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить протокол ведения больных «Сифилис» (приложение).
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение
к приказу Минздрава России
от 25.07.2003 г. N 327
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
СИФИЛИС
Протокол ведения больных «Сифилис» разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора А.И.Вялкова, директора Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.А.Кубановой, Департаментом организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России (А.В.Смирнов, А.С.Гата, А.А.Мартынов), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (П.А.Воробьев, Д.В.Лукъянцева), Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом Минздрава России (О.К.Лосева, И.Н.Бобкова, Н.В.Китаева, И.И.Петухова, А.Б.Рубцов, А.В.Аншуков).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения больных «Сифилис» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:
— Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312.).
— Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ Международная статистическая классификация
болезней и проблем, связанных со здоровьем.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных «Сифилис» разработан для решения следующих задач:
— Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным сифилисом.
— Определение алгоритмов диагностики и лечения сифилиса.
— Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных сифилисом.
— Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным сифилисом медицинскую помощь.
— Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.
— Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения сифилиса.
— Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего протокола — лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматологические учреждения (кабинеты, отделения).
В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
А — Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению;
В — Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
С — Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
D — Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации;
Е — Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение протокола ведения больных «Сифилис» осуществляется ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Сифилис (lues) представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью течения.
Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaecae, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхания, прогревания при 55 град. C в течение 15 мин., при воздействии 50-56 град. C этилового спирта; однако, низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы.
В 90-х годах XX века Россия пережила эпидемию сифилиса, которая не закончилась еще и сейчас. Доэпидемический уровень заболеваемости (1988-1989 годы) составил 4,3 случаев на 100000 населения, пик заболеваемости отмечен в 1997 году (277,3 случая). Начиная с 1998 года, заболеваемость плавно снижается на 15-20% в год. По предварительным данным, в 2002 году она составила 119 случаев на 100000. Заболеваемость врожденным сифилисом повторила кривую общей заболеваемости с отставанием на 1 год. На пике, в 1998 году, абсолютное число случаев врожденного сифилиса равнялось 837, к 2001 году оно снизилось до 579 случаев, однако, в 2002 году оно снова повысилось до 619. Удельный вес беременных среди больных сифилисом женщин повысился с 4,8% в 1995 году до 8,8% в 2000 году и продолжает держаться на этом уровне. Частота возникновения нейросифилиса при первичном сифилисе составляет 10-20%, при вторичном — 30-70%, при скрытом — 10-30%. По мере увеличения давности заболевания, вероятность обнаружения нейросифилиса снижается. Все это подчеркивает актуальность проблем лечения и профилактики сифилиса.
Основные пути передачи возбудителя:
— Половой. Наиболее частый и типичный путь инфицирования. Для заражения здорового человека необходимо наличие наружных проявлений сифилиса на коже или слизистых оболочках источника инфекции в виде мацерированных, эрозивных элементов. Наиболее заразны твердые шанкры, а также мацерированные и эрозивные папулы вторичного периода с локализацией на гениталиях и слизистой полости рта. Отделяемое элементов содержит большое количество трепонем. Однако заражение может произойти и через неспецифические высыпания. Больные ранним сифилисом заразны, если имеют герпетические высыпания, эрозивный баланопостит, эрозию шейки матки, либо другие неспецифические эрозии. Установлено, что для проникновения бледной трепонемы через кожу либо слизистые оболочки, необходимо повреждение их целостности, микротравма. Это легко происходит в условиях полового контакта.
— Трансплацентарный. Это передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, то есть внутриутробное заражение, ведущее к развитию врожденного сифилиса. Вероятность возникновения врожденного сифилиса наиболее велика в первые три года после заражения матери, преимущественно при вторичном и скрытом раннем сифилисе. Инфицирование плода возможно, начиная с 10-й недели беременности, но обычно внутриутробное заражение происходит на 4-5 месяце беременности. Бледные трепонемы проникают в организм плода в виде эмбола через пупочную вену, через лимфатические щели пупочных сосудов, а также с током крови матери через поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту.
— Трансфузионный. При переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии, включая инкубационный период. Для предотвращения трансфузионного сифилиса предпринимается комплекс мер:
— единая информационная система, позволяющая избежать донорства лиц, перенесших сифилис;
— карантинизация донорской крови в индивидуальных емкостях;
— превентивное лечение реципиентов по показаниям.
— Бытовой. В настоящее время является казуистикой, однако, заражение возможно при тесном контакте больных сифилисом родителей, имеющих заразные проявления в полости рта и на открытых участках кожи, со своими детьми. Могут встречаться случаи бытового заражения при укусе, вылизывании соринки из глаза и др. эксквизитных обстоятельствах.
— Профессиональный. Возможно заражение персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными. Имеют место случаи заражения акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов при выполнении профессиональных обязанностей. В этих случаях первичный аффект у заболевших располагается чаще всего на руках.
Компонентом патогенности Treponema pallidum является способность микроорганизма прикрепляться к клеткам микроорганизма. При размножении бледных трепонем в периваскулярной зоне мукополисахаридаза трепонемы разрушает мукоидное вещество вокруг сосудов, что вызывает спадение стенок сосудов с последующим тромбозом и формированием эндопериартериитов, некроза и изъязвления тканей. Длительность формирования кожных поражений зависит от количества трепонем. Преобладающей формой существования возбудителя в организме является спиралевидная. Вещества, имеющие структуру, подобную липополисахаридам, обнаруживаемые как на клеточной стенке трепонем, так и на мембране лейкоцитов, обладают иммуносупрессорной активностью. Также имеет место прямое токсическое действие бледной трепонемы на синтез макромолекулярных соединений (ДНК, РНК, белки).
Клинически сифилис может протекать как с активными проявлениями, так и в скрытой форме, без клинических проявлений.
В «классическом» течении сифилитической инфекции различают 3 клинических периода: первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга.
После инфицирования следует инкубационный период длительностью в среднем 3-4 недели. По окончании инкубационного периода наступает первичный сифилис.
ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС начинается с появления твердого шанкра, который представляет собой эрозию, или, несколько реже, язву. Сифилитическая эрозия — овальной или округлой формы, правильных очертаний, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно эрозии чистое с плотным инфильтратом в основании, отделяемое скудное, серозное. Сифилитические шанкры, как и другие наружные проявления сифилиса, безболезненны, что объясняется анестезией нервных окончаний токсинами бледной трепонемы. Шанкры могут быть единичными или множественными.
По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При половом пути инфицирования первичный аффект локализуется преимущественно в области гениталий.
Выделяют три формы атипичных шанкров:
— Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.
— Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.
— Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом, вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией.
Почти непременным спутником первичного шанкра является увеличение близлежащих лимфатических узлов — регионарный лимфаденит, который может быть как односторонним, так и двусторонним. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции.
Продолжительность первичного периода сифилиса — 6-7 недель.
ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС наступает в среднем через 2-3 месяца после заражения или через 6-7 недель после появления первичного аффекта. Начинается с появления высыпаний на коже и слизистых оболочках. Появлению сыпи (за 5-7 дней) иногда предшествуют немотивированная слабость, головная боль, умеренное повышение температуры тела, боль в костях и суставах, потеря аппетита и др.
Первые высыпания на коже и слизистых оболочках при вторичном сифилисе характеризуются обилием, яркой окраской, мелкими размерами и относительной симметричностью. Даже без лечения они склонны к спонтанному регрессированию в течение 2-4 недель. Наряду с появлением сыпи, у подавляющего большинства больных еще сохраняются остатки твердого шанкра (в стадии эпителизации или рубцевания) и определяется регионарный склераденит (а в некоторых случаях генерализованная лимфаденопатия). Через 1-5 месяцев высыпания появляются вновь. С каждым последующим разом количество высыпных элементов уменьшается, размеры их увеличиваются, окраска приобретает застойный характер, появляется склонность элементов к группировке в виде дуг, колец, гирлянд и др.
Сыпи имеют ряд характерных особенностей:
— доброкачественность течения, как правило, без деструкции тканей и без последующих рубцов;
— отсутствие субъективных ощущений;
— полиморфизм высыпаний (причем, как истинный полиморфизм, т.е. одновременное присутствие различных морфологических элементов, так и ложный, заключающийся в одновременном существовании элементов в разных стадиях их развития, что объясняется «толчкообразным» характером их появления);
— отсутствие островоспалительных явлений; преобладание медно-красного цвета с синюшным оттенком, в процессе развития элементов — более бледные, буроватые тона;
— округлость и четкая очерченность элементов, отсутствие склонности к слиянию;
— наличие в элементах большого количества бледных трепонем, заразность вторичных проявлений, особенно в случае мацерации и эрозирования поверхности;
— быстрое исчезновение высыпаний под влиянием противосифилитической терапии.
Из морфологических элементов наиболее часто встречаются пятнистые (розеолезные) и узелковые (папулезные), реже — пустулезные и пигментные, очень редко — везикулезные.
Пятнистый (розеолезный) сифилид — округлые пятна размером до 1 см, не склонные к слиянию, сначала ярко-розового, затем более бледного цвета, исчезают при надавливании. Розеолезная сыпь появляется постепенно, симметрично локализуется на туловище, преимущественно на передней и боковых его поверхностях, на груди, животе и сгибательных сторонах конечностей.
Помимо типичной розеолы, различают ее разновидности:
— шелушащаяся

www.lawmix.ru

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 декабря 2006 г. № 860 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным врожденным сифилисом (при оказании специализированной помощи)»

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным врожденным сифилисом (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным врожденным сифилисом (при оказании специализированной помощи).

Стандарт медицинской помощи больным врожденным сифилисом (при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 18 декабря 2006 г. N 860)

1. Модель пациента

Возрастная категория: дети

Нозологическая форма: Врожденный сифилис

Код по МКБ-10: А50

Осложнение: вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений

www.garant.ru